Canadair vs péniche - Rapport BEA-E

[Flyingtom]

Le 27 aout 2017, un CL-415 a heurté une péniche lors d'un écopage à Vallagrègues (Gard) .

La collision a été filmée

https://www.youtube.com/watch?v=7iwNGiGEC4o

Voici le rapport de l'incident :
https://www.defense.gouv.fr/english/por ... 2017-012-i

Bref , le CRM ne doit pas étre efficace tous les jours ni être une spécialité locale...

Que les opérations de lutte anti-incendie soient super exigeantes et que cela nécessite des compétences particulières, soit, mais à partir du moment où on n'est plus tout seul dans l'avion, y a des efforts à faire pour garantir une meilleure synergie au sein de l'équipage.

[TooCool_12f]

CRM?

[Dud FFW36]

Cockpit Resource Management ?

[TooCool_12f]

ah ptet bien, en effet

[*Aquila*]

C’est cela même.
Ça pique les yeux, ce que je lis dans ce rapport...

[kekelekou]

Y en a un qui a dû se sentir un poil vexé dans sa superbe...

[ergo]

Le rapport est édifiant o.O

[*Aquila*]

Y en a un qui a dû se sentir un poil vexé dans sa superbe...

Oui mais au-delà de ça, il y a quand même un loup sur le plan systémique. On est en 2019. Quand je lis « Malgré plusieurs audits, le climat de sécurité au sein du GASC n’évolue que très lentement et reste défavorable à la sécurité », ça fait chaud partout. Pour trouver un SCUD pareil dans un rapport du BEA, il faut courir après de bon cœur et depuis un moment...

[JulietBravo]

Si j'osais une question peut-être irrévérencieuse : la culture du monoplace, c'est sans doute adapté sur Tracker, mais l'est-ce aussi sur Canadair (et autres Dash) ?
Il en est de même dans les compagnies aériennes : les anciens chasseurs sur monoplace ont-ils autant de facilité à s'adapter à un nouveau métier que les ex-militaires déjà habitués au travail en équipage ?

[ergo]

Oui mais au-delà de ça, il y a quand même un loup sur le plan systémique. On est en 2019. Quand je lis « Malgré plusieurs audits, le climat de sécurité au sein du GASC n’évolue que très lentement et reste défavorable à la sécurité », ça fait chaud partout. Pour trouver un SCUD pareil dans un rapport du BEA, il faut courir après de bon cœur et depuis un moment...

Je me suis fait la même remarque.
On se fait d'ailleurs spoiler sur le rapport quand ils commencent à détailler le GASC.
Je note d'ailleurs le ton particulièrement factuel du rapport, ils ont du se relire plus d'une fois pour éviter de partir dans l'enguelade.

Enfin, je note aussi le SCUD pour la Commission d'Analyse des Vols qui a refusé l'accès aux enregistrements aux enquêteurs du BEA ...

Tout ca donne vraiment l'impression d'une certaine vision du GASC qui se croit vivre en autarcie, et qui refuse toutes perturbations extérieurs.

[kekelekou]

Si j'osais une question peut-être irrévérencieuse : la culture du monoplace, c'est sans doute adapté sur Tracker, mais l'est-ce aussi sur Canadair (et autres Dash) ?
Il en est de même dans les compagnies aériennes : les anciens chasseurs sur monoplace ont-ils autant de facilité à s'adapter à un nouveau métier que les ex-militaires déjà habitués au travail en équipage ?

Le rapport mentionne bien le choc des cultures et de la scission dans les équipages : des CdB anciens militaires qui gèrent les phases intéressantes, et des copils en CDD sans aucun espoir de passer à gauche qui lisent les checklists. Donc non, la culture monoplace n'a pas l'air d'être hyper-efficace...

Aquila : Je ne minimisais pas du tout le problème de fond et du trou dans la raquette systémique. Il est d'ailleurs hallucinant de lire qu'il n'y avait plus de médecin chargé des pilotes!
Mais un problème de personne peut engendrer des problèmes systémiques. Il est d'ailleurs toujours en poste, le CDB du Canadair n°2?

[*Aquila*]

Aquila : Je ne minimisais pas du tout le problème de fond et du trou dans la raquette systémique. Il est d'ailleurs hallucinant de lire qu'il n'y avait plus de médecin chargé des pilotes!
Mais un problème de personne peut engendrer des problèmes systémiques. Il est d'ailleurs toujours en poste, le CDB du Canadair n°2?

J'ignore où en est ce monsieur et je ne voudrais surtout pas instruire ici quelque procès que ce soit. Nous ne sommes ni légitimes ni suffisamment informés pour ça.

J'ai dû mal m'exprimer : je ne prétendais pas que tu minimisais le problème systémique

D'expérience, les problèmes systémiques sont alimentés par les personnes, souvent sous la forme de cercles vicieux où ils les enferment. C'est à dire que ça va beaucoup plus loin que la notion de faute individuelle. Et de toute évidence, dans le cas qui nous intéresse, les consignes permanentes quant à la distribution des rôles à bord sont assez largement ignorées pour qu'on ne puisse pas rapporter la cause de cela à une personne. D'expérience toujours, les problèmes systémiques, c'est comme la flotte : ça se déplace de haut en bas en suivant la voie hiérarchique, souvent depuis le ciel...

D'expérience toujours, quand une bombe de ce calibre tombe dans la mare aux canards, c'est que les problèmes ne sont pas exclusivement locaux. Il s'avère parfois que plus haut, on s'affranchit de quelques contraintes de contrôle et d'investissement continus en laissant du mou à l'échelon opérationnel. Et tout ça, au fil des ans, devient une culture, avec son panache (la garde meurt mais ne se rend pas) et ses turpitudes (j'ai glissé, chef). Dans ces cas-là, ce qui est perçu comme une faute par les observateurs extérieurs est souvent la conséquence d'une vie passée à bricoler au mépris de sa propre santé physique et mentale pour faire fonctionner l'usine. Jusqu'au jour où Murphy fait se rencontrer les facteurs qui font que le caca tape dans le ventilateur. Ce jour-là, si on flingue le lampiste de service et qu'on rentre à la maison satisfait du devoir accompli... bah on ne change rien aux problèmes de fond.

[kekelekou]

Merci des précisions.

[fredem]

Le CDB est toujours CDB mais il n'est plus chef du PN. Le copilote est toujours copilote. Il a juste échangé sa grosse barque jaune contre un "barril de lessive volant" et il ne se plaint pas.

[kekelekou]

Cool qu'ils soient toujours en action en tout cas.

[fredem]

Cool qu'ils soient toujours en action en tout cas.

qu'ils soient vivants... le reste...

[Flyingtom]

Oui mais au-delà de ça, il y a quand même un loup sur le plan systémique. On est en 2019. Quand je lis « Malgré plusieurs audits, le climat de sécurité au sein du GASC n’évolue que très lentement et reste défavorable à la sécurité », ça fait chaud partout. Pour trouver un SCUD pareil dans un rapport du BEA, il faut courir après de bon cœur et depuis un moment...

Je me suis fait la même remarque.
On se fait d'ailleurs spoiler sur le rapport quand ils commencent à détailler le GASC.
Je note d'ailleurs le ton particulièrement factuel du rapport, ils ont du se relire plus d'une fois pour éviter de partir dans l'enguelade.

Enfin, je note aussi le SCUD pour la Commission d'Analyse des Vols qui a refusé l'accès aux enregistrements aux enquêteurs du BEA ...

Tout ca donne vraiment l'impression d'une certaine vision du GASC qui se croit vivre en autarcie, et qui refuse toutes perturbations extérieurs.

Cette "tolérance" du BEA est quand même inquietante. Si cela avait été un operateur privé, ils n'auraient surement pas pris autant de pincettes pour ce rapport et aurait purement et simplement suspendu leur exploitation faute d'amélioration des écarts relevés lors d'audit précédents. Et là, comme c'est organisme rattaché à l'Etat, c'est connu, reconnu et on se contente de rappeler des recommandations . 2 poids , 2 mesures ?

Je trouve aussi illogique cette politique CDB/ancien milouf et COPI/civil . De quoi nourrir encore un peu plus certains égo , de démotiver d'autres et d'alimenter une non-cohésion d'équipage. Il y a des Cdb civils sur le secteur SOFT (Be350) mais je crois fortement que des civils avec de l'expérience dans le travail aérien et une formation adéquate ont les compétences nécessaires pour être cDB sur CL-415.

[fredem]

?

Il y a des Cdb civils sur le secteur SOFT (Be350)

Be200 et Q400MR.

des civils avec de l'expérience dans le travail aérien et une formation adéquate ont les compétences nécessaires pour être cDB sur CL-415

Surtout après une décennie de place droite sur 415, effectivement. Des CDB d'extraction purement civile, à la SC, je crois qu'il n'y en a eu que deux. Tous les autres étaient passés par l'aviation militaire (Patmar, transport, chasse).

[OPIT]

Cette "tolérance" du BEA est quand même inquietante. Si cela avait été un operateur privé, ils n'auraient surement pas pris autant de pincettes pour ce rapport et aurait purement et simplement suspendu leur exploitation faute d'amélioration des écarts relevés lors d'audit précédents.

Il y a erreur de casting là... Le BEA conduit l'enquête, il ne juge pas et n'a aucun pouvoir de coercition ou assimilé.

[Flyingtom]

Cette "tolérance" du BEA est quand même inquietante. Si cela avait été un operateur privé, ils n'auraient surement pas pris autant de pincettes pour ce rapport et aurait purement et simplement suspendu leur exploitation faute d'amélioration des écarts relevés lors d'audit précédents.

Il y a erreur de casting là... Le BEA conduit l'enquête, il ne juge pas et n'a aucun pouvoir de coercition ou assimilé.

Certes . Le BEA emet des recommandations pour l'amélioration de la sécurité... si ces améliorations ne sont pas entreprises et qu'il y a deja un historique d'écarts ou de non conformité mettant en cause la sécurité de l'exploitation , c'est la DGAC qui devrait prendre le relais et prendre des mesures plus viriles.

Cela n'empeche pas que dans le cas présent, dans la meme situation, un exploitant privé aurait deja eu sa licence d'exploitation suspendue par la DGAC jusquà ce qu'il soit démontré que des actions correctives ont été mise en place.

[ironclaude]

Je n'y connais rien, mais dans le cas de cet incident, l'erreur de départ n'est elle pas d'avoir volé en formation à si basse altitude pour faire des écopages simultanés, dans quel intérêt ?

[spiryth]

J'y connais rien non plus, mais à la lecture du rapport ça semble être la procédure standard de ce genre de patern non ?

[*Aquila*]

Je n'y connais rien, mais dans le cas de cet incident, l'erreur de départ n'est elle pas d'avoir volé en formation à si basse altitude pour faire des écopages simultanés, dans quel intérêt ?

C'est une nécessité opérationnelle de base.

1- Les personnels luttant au sol contre l'incendie attendent l'appui aérien, les riverains menacés par les flammes aussi, et le feu progresse à chaque minute.
2- Un largage de Canadair à la fois, contre un grand feu, ça ne sert à rien. C'est la masse d'eau qui fait le job, d'où les largages en noria.
3- Impératif de temps + impératif de masse = écopage en noria.

[=GinGin=]

Intéressant ce compte rendu.
Ca semble etre en effet une procédure standard d'écopage.
L'erreur initiale provient de L'ailier CDB 2 qui s'est mis à Gauche au lieu de la Droite comme assigné sans en informer le Leader.

[ironclaude]

Je n'y connais rien, mais dans le cas de cet incident, l'erreur de départ n'est elle pas d'avoir volé en formation à si basse altitude pour faire des écopages simultanés, dans quel intérêt ?

C'est une nécessité opérationnelle de base.
1- Les personnels luttant au sol contre l'incendie attendent l'appui aérien, les riverains menacés par les flammes aussi, et le feu progresse à chaque minute.
2- Un largage de Canadair à la fois, contre un grand feu, ça ne sert à rien. C'est la masse d'eau qui fait le job, d'où les largages en noria.
3- Impératif de temps + impératif de masse = écopage en noria.

OK, je comprends le principe, bien que là il vaudrait mieux dire "deux de front" que "noria" qui sous entend plutôt que chacun viendrait puiser à son tour. Mais, bon, je pinaille...