Retour du 737 MAX...

[jojo]

Encore une fois, IMHO, si on avait un défaut d'étanchéité cabine (tel qu'on ne maintienne pas la pression voulue avec des packs parfaitement fonctionnels), l'avion ne volerait pas sous MEL avec juste des restrictions de performance. Pour moi c'est un motif AOG.

Tu es mieux placé que moi pour le savoir.

Et au vu de la vidéo postée par Enzo et la géométrie des surfaces d'appui des fixations, je ne crois plus un problème genre "crique radiale" de la structure...
Reste à attendre les premières conclusion du NTSB

Je ne conteste pas l'hypothèse de la crique, j'apportais juste une précision par rapport aux éléments donnés par Azrayen.
Le dernier article parle d'une alarme sur le système de pressurisation automatique, ça reste vague.
Il faudrait en connaître plus pour savoir si ça a contribué à l'éjection de ce panneau ou pas ?

Bref, il est urgent d'attendre le vrai rapport d'enquête

[larsenjp]

Je suis tombé sur cet article : https://edition.cnn.com/2024/01/08/us/a ... index.html
Ils ont connu 3 défauts de pressurisation en 3 mois d'activité, dont deux en deux jours consécutifs juste avant l'incident. Bien que ce ne soit pas mon rayon, je ne peux m'empêcher de penser que ce défaut de pressu pourrait être un symptôme causé par un défaut de fixation du plug, donc d'étanchéité (*), fixation qui aurait ensuite fini par céder. D'un autre côté je ne sais pas à quoi correspond l'alarme en question, ni quelles sont les procédures qui vont avec. Je note juste qu'il y avait une restriction en cours (survol maritime), ce qui pour moi est synonyme de panne non résolue.

(*) Un taux de fuite anormal n'implique pas forcément de ne pas pouvoir maintenir la pression voulue. Est-ce que l'alarme en question correspond à ça ?

Bref, je reste dubitatif et faute d'explications techniques disqualifiantes je n'ai pas envie d'écarter cette possibilité.

Intéressant... Ça peut n'être qu’une coïncidence mais deux pannes les 3 et 4 janvier et le bouchon part le 5...
On voit aussi très bien les dégâts. Pas de siège arraché en effet mais tout le reste est parti. Je pense qu'il est heureux que personne n'ait été assis sur ce siège.
Par contre le CVR a été écrasé... il ne reste rien des conversations de l'équipage et notamment des communications pilotes/PNC au moment qui intéresse le NTSB.

[jojo]

https://theaircurrent.com/feed/dispatch ... spections/

Après inspections sur d'autres avions, certains boulons étaient mal serrés.

[larsenjp]

Donc problème d'installation/inspection plutôt qu'un problème de conception/fabrication.
A condition évidemment que ce soit le même problème sur l'avion d'Alaskan que sur ceux de United.
En attendant l'action de Boeing a perdu 8% lundi...

[ergo]

Article de LeMonde.fr qui résume la situation : https://www.lemonde.fr/economie/article ... _3234.html

Si pas abonné ...

Crash évité du vol Alaska Airlines _ un miracle pour les passagers, une catastrophe pour Boeing.pdf

(651.69 Kio) Téléchargé 68 fois

Au passage je découvre la génèse de la société Spirit AeroSystems.

[TOPOLO]

Donc problème d'installation/inspection plutôt qu'un problème de conception/fabrication.
A condition évidemment que ce soit le même problème sur l'avion d'Alaskan que sur ceux de United.
En attendant l'action de Boeing a perdu 8% lundi...

Il y a une autre argument qui pourrait plutôt orienter vers un problème d'installation/inspection plutôt qu'un problème de conception/fabrication.
Si on en croit France Info (https://www.francetvinfo.fr/economie/ae ... 91243.html ) la même porte (ou bouchon de porte) est déjà montable sur 737-900ER, lancé en 2006 et qui n'a connu, depuis, aucun incident similaire.

[ironclaude]

En tout cas, ça, c'est du matériel plus robuste :

https://www.sudouest.fr/insolite/insoli ... 060242.php

[pipo2000]

Vidéo intéressante d'Aldo, à partir de 5mn40s il explique comment la porte est montée puis fixée. Son hypothèse c'est que les boulons n'ont pas été montés ou freinés.

[ironclaude]

Comme disait Jean-Luc Godard, "si vous avez tout compris, c'est que je me suis mal exprimé"

[OPIT]

Son hypothèse c'est que les boulons n'ont pas été montés ou freinés.

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).
En revanche on peut peut-être imaginer que celui en haut à gauche vu de l'intérieur pourrait être le coupable. En effet, s'il ne retient plus la porte en place elle a peut-être assez de jeu (fonctionnel + déformation élastique) pour se décaler (pression interne + vent relatif) jusqu'à s'échapper latéralement du petit axe de verrouillage de droite et ainsi libérer tout le système de verrouillage supérieur puis arracher les fixations inférieures.
Sur le papier pourquoi pas, mais ça me semble quand même improbable tant l'enchaînement à partir d'un point de défaillance unique parait extraordinaire.

[Poliakov]

Son hypothèse c'est que les boulons n'ont pas été montés ou freinés.

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).
En revanche on peut peut-être imaginer que celui en haut à gauche vu de l'intérieur pourrait être le coupable. En effet, s'il ne retient plus la porte en place elle a peut-être assez de jeu (fonctionnel + déformation élastique) pour se décaler (pression interne + vent relatif) jusqu'à s'échapper latéralement du petit axe de verrouillage de droite et ainsi libérer tout le système de verrouillage supérieur puis arracher les fixations inférieures.
Sur le papier pourquoi pas, mais ça me semble quand même improbable tant l'enchaînement à partir d'un point de défaillance unique parait extraordinaire.

J'arrive plus à retrouver le lien de l'article que j'ai passé comme ça dans mes notifications mais apparemment ils ont découvert plusieurs fixations sûr plusieurs portes mal serrés chez Alaska Airlines, à confirmer.

[pipo2000]

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).

On peut imaginer une erreur d'assemblage, la pause des boulons oubliée dans la précipitation. Peu probable tant les process sont informatisés....mais c'est Boeing.

Dans tous les cas les enquêteur doivent déjà avoir une bonne idée du problème tant ce type d'arrachement doit laisser des traces caractéristiques.

J'arrive plus à retrouver le lien de l'article que j'ai passé comme ça dans mes notifications mais apparemment ils ont découvert plusieurs fixations sûr plusieurs portes mal serrés chez Alaska Airlines, à confirmer.

Je serais surpris que la compagnie soit en charge de serrer les boulons de ce panneau. Il doit être scellé à la fabrication.


Quel bruit fait un avion américain qui atterrit ? "bou-ing, bou-ing, bou-ing" ( )

[ironclaude]

Son hypothèse c'est que les boulons n'ont pas été montés ou freinés.

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).
En revanche on peut peut-être imaginer que celui en haut à gauche vu de l'intérieur pourrait être le coupable. En effet, s'il ne retient plus la porte en place elle a peut-être assez de jeu (fonctionnel + déformation élastique) pour se décaler (pression interne + vent relatif) jusqu'à s'échapper latéralement du petit axe de verrouillage de droite et ainsi libérer tout le système de verrouillage supérieur puis arracher les fixations inférieures.
Sur le papier pourquoi pas, mais ça me semble quand même improbable tant l'enchaînement à partir d'un point de défaillance unique parait extraordinaire.

Y a des erreurs dont on n'imagine pas (même dans des analyses de risques) qu'elles soient possibles, et qui arrivent...

Un exemple dans un contexte différent, mais toujours sur un avion: on me montre un jour un panneau de Jaguar en sandwich collé aluminium et nid d'abeilles... un contrôleur particulièrement futé avait été intrigué par l'absence de bavures de colle... et en fait les films de colle avaient été carrément oubliés, le panneau "tenait" uniquement par les bavures du primaire de collage... et il avait quand même passé toutes les inspections y compris le CND par ultrasons... s'il s'était retrouvé sur un avion y aurait eu une vilaine surprise ! C'était "énorme" mais c'était quand même arrivé...

Là, chez Boeing, j'imagine plutôt quelque chose qui aurait été carrément oublié que quelque chose qui aurait été pas tout à fait bien fait...

[Poliakov]

Je serais surpris que la compagnie soit en charge de serrer les boulons de ce panneau. Il doit être scellé à la fabrication.

Un?? Pourquoi il y aurait pas accès, une compagnie comme Alaska Airlines doit avoir des Mécanos et des centres de maintenance.
Vérifier que des écrous soient bien serré et que le freinage est en place c'est pas bien compliqué.
C'est peut-être pas dans leur carte de travail de toucher à se panneau habituellement en exploitation, mais ils ont largement les moyens de faire le contrôle de leur parc maintenant.

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).

On peut imaginer une erreur d'assemblage, la pause des boulons oubliée dans la précipitation. Peu probable tant les process sont informatisés....mais c'est Boeing.

Travaillant dans la maintenance aéronautique, des erreurs d'assemblage, ça arrive souvent, l'informatisation n'y est pour rien, c'est un humain qui met en place ses panneau et les boulons freinés, pas un robot et c'est un humain qui est censé vérifié derrière que le boulot est bien fait.

Si en début de chaîne le travail est fait par un incompétent, intérimaire qui en a rien à faire et que par la suite le contrôle est mal effectué parce que le contrôleur vient de divorcer .... puis qu'ensuite le panneau est mis en place par un mec qui sait pas pourquoi il est là ..........
Bah voilà, tu peux avoir tout une chaîne mis à mal et sur une chaîne de production comme Boeing, une malfaçon même temporaire peut-avoir de grandes conséquences.

Tu as pleins de barrières pour éviter se genre de problème, mais si toutes les étoiles sont alignés.....

[JulietBravo]

Si en début de chaîne le travail est fait par un incompétent, intérimaire qui en a rien à faire et que par la suite le contrôle est mal effectué parce que le contrôleur vient de divorcer .... puis qu'ensuite le panneau est mis en place par un mec qui sait pas pourquoi il est là ..........
Bah voilà, tu peux avoir tout une chaîne mis à mal et sur une chaîne de production comme Boeing, une malfaçon même temporaire peut-avoir de grandes conséquences.

Tu as pleins de barrières pour éviter se genre de problème, mais si toutes les étoiles sont alignés.....

Dans ce contexte on parlerait plutôt d’alignement des trous de plusieurs tranches de gruyère (ou des plaques de Reason).

[TOPOLO]

La "Plug Door" est montée sur le fuselage par SPIRIT, les boulons étant freinés par goupilles, celles-ci sont elles posées ? le couple de serrage appliqué est il celui à terminaison ?

La même "Plug Door" est déposée en début de FAL par Boeing, puis remontée plus tard, les boulons étant freinés par goupilles, celles-ci sont arrachées/remplacées/déposées/reposées/oubliées...

La dite "plug Door" est démontable pour maintenance avion, l'opérateur (compagnie aérienne, société de maintenance) a donc tout à fait la possibilité de la déposée, mais cet avion étant très récent, on peut en douter.

Ca fait quand même pas mal de moments où il est possible de ne pas mettre en place et déformer correctement une goupille à usage unique, en monter une fragilisée et/ou de le pas appliquer le bon couple de serrage.

Et l'informatisation de ce genre de procédure quand le même article est manipulé par plusieurs industriels (Boeing, Spirit et plus...) ne partageant pas le même référentiel technique est tout sauf trivial.

[Flyingtom]

Certes mais la théorie des plaques de Reason est bien connue des constructeurs. Le SGS (Système de Gestion des Risques) de Boeing aurait du conjointement avec le système qualité mettre des garde-fous pour palier à ce risque .

Le principe du SGS est de recenser tous les risques inhérents à la fabrication et développer des stratégies pour éviter qu'un risque ne devienne un problème. Le but de ce système est de justement rajouter des "plaques" dans le process de fabrication/contrôle pour éviter que les trous ne s'alignent. Au Système Qualité de contrôler que ce SGS est appliqué et efficace, et de surtout évaluer sa pertinence et son développement, et cela meme si on fait intervenir plusieurs industriels pour la fabrication d'un item.

Au delà des problèmes de design, le problème semble etre beaucoup plus profond et surtout beaucoup plus sournois .

[Azrayen]

IMHO, c’est sans rapport.

Je ne vois aucun moyen de l'affirmer ni de l'infirmer à ce stade.

Je comprends de la suite de tes réponses que tu penses "problème de génération ou de régulation de pressu" (donc les packs ou outflow) et je suis d'accord ce serait +/- sans rapport. Tu exclues explicitement le défaut d'étanchéité cabine (parce que tu estimes que c'est un motif de grounder l'avion) ; or c'est justement cette hypothèse qui me titille : qu'il y ait eu un défaut d'étanchéité, pas nécessairement constant/évident à caractériser, dû à un souci sur le "bouchon" de porte. Et qu'en l'absence de caractérisation précise malgré 3 alertes dont 2 deux jours successifs juste avant le vol de l'accident, l'avion ait été maintenu en service en attente d'investigation supplémentaire, avec "juste" une restriction = ne vas pas à Hawaï (pour éviter long survol maritime).
=> T'es pas d'accord qu'un tel scénar, si avéré, pose une question "maintenance"/process ?

++
Az'

[ironclaude]

Oui, Hawaii, si je me souviens bien, c'est quand même 5 heures de vol... ça fait beaucoup s'il fallait rentrer à la nage ou même à la rame... mais ça veut surtout dire que la compagnie avait bien noté qu'il y avait quelque chose d'anormal.

[TOPOLO]

Certes mais la théorie des plaques de Reason est bien connue des constructeurs. Le SGS (Système de Gestion des Risques) de Boeing aurait du conjointement avec le système qualité mettre des garde-fous pour palier à ce risque .

Le principe du SGS est de recenser tous les risques inhérents à la fabrication et développer des stratégies pour éviter qu'un risque ne devienne un problème. Le but de ce système est de justement rajouter des "plaques" dans le process de fabrication/contrôle pour éviter que les trous ne s'alignent. Au Système Qualité de contrôler que ce SGS est appliqué et efficace, et de surtout évaluer sa pertinence et son développement, et cela meme si on fait intervenir plusieurs industriels pour la fabrication d'un item.

Au delà des problèmes de design, le problème semble etre beaucoup plus profond et surtout beaucoup plus sournois .

Je pense que le NTSB et la FAA vont consulter avec attention le PFMEA de l'avion. (et la gestion des fixations non complètement démontables de loose items n'est pas que qu'il y a de plus simple)

N'oublions pas quand même que le 737 MAX reste certifié sous forme d'une évolution d'un avion de presque 50 ans, il pourrait bien y avoir plus de trous que de gruyère dans les plaque de reason du programme.

Mais je partage l'avis cité ci-dessus, il y a un problème systémique là dessous.

[Poliakov]

[ergo]

Le patron (Directeur Général) de Boeing reconnait une "erreur" sans en préciser la nature et les détails.

« Nous allons aborder [ce dossier] en commençant par reconnaître notre erreur », a déclaré le dirigeant lors d’une réunion dans l’usine du groupe à Renton (Etat de Washington), selon des citations transmises par une porte-parole de Boeing. M. Calhoun a promis de traiter la question « en toute transparence, à chaque étape du processus ».

Source : https://www.lemonde.fr/economie/article ... _3234.html

[pipo2000]

Un?? Pourquoi il y aurait pas accès, une compagnie comme Alaska Airlines doit avoir des Mécanos et des centres de maintenance. Vérifier que des écrous soient bien serré et que le freinage est en place c'est pas bien compliqué.
C'est peut-être pas dans leur carte de travail de toucher à se panneau habituellement en exploitation, mais ils ont largement les moyens de faire le contrôle de leur parc maintenant.

J'avais mal compris ton message, je pensais que tu évoquais du serrage, ou desserrage, de boulon avant l'incident.

Travaillant dans la maintenance aéronautique, des erreurs d'assemblage, ça arrive souvent, l'informatisation n'y est pour rien, c'est un humain qui met en place ses panneau et les boulons freinés, pas un robot et c'est un humain qui est censé vérifié derrière que le boulot est bien fait.

Sur les chaînes modernes chaque opération est supervisée informatiquement. Par exemple le logiciel indique à l'opérateur une clef particulière. La clef est ensuite scannée et configurée, par exemple avec un couple de serrage donné. L'opérateur serre alors les boulons et la clef renvoie au logiciel de supervision le nombre de boulons et les couples de serrage.

Dans ce contexte les erreurs et oublies sont détectés. Mais rien ne dit que la chaîne du Max soit câblée de la sorte.

[Yop127]

Son hypothèse c'est que les boulons n'ont pas été montés ou freinés.

Tous les boulons peut-être pas, ça ferait beaucoup d'erreurs simultanées (d'accord c'est du Boeing, mais quand même...).
En revanche on peut peut-être imaginer que celui en haut à gauche vu de l'intérieur pourrait être le coupable. En effet, s'il ne retient plus la porte en place elle a peut-être assez de jeu (fonctionnel + déformation élastique) pour se décaler (pression interne + vent relatif) jusqu'à s'échapper latéralement du petit axe de verrouillage de droite et ainsi libérer tout le système de verrouillage supérieur puis arracher les fixations inférieures.
Sur le papier pourquoi pas, mais ça me semble quand même improbable tant l'enchaînement à partir d'un point de défaillance unique parait extraordinaire.

Y a des erreurs dont on n'imagine pas (même dans des analyses de risques) qu'elles soient possibles, et qui arrivent...

Un exemple dans un contexte différent, mais toujours sur un avion: on me montre un jour un panneau de Jaguar en sandwich collé aluminium et nid d'abeilles... un contrôleur particulièrement futé avait été intrigué par l'absence de bavures de colle... et en fait les films de colle avaient été carrément oubliés, le panneau "tenait" uniquement par les bavures du primaire de collage... et il avait quand même passé toutes les inspections y compris le CND par ultrasons... s'il s'était retrouvé sur un avion y aurait eu une vilaine surprise ! C'était "énorme" mais c'était quand même arrivé...

Là, chez Boeing, j'imagine plutôt quelque chose qui aurait été carrément oublié que quelque chose qui aurait été pas tout à fait bien fait...

Tellement d'accord avec ça !

J'ai déjà vu un avion qui avait tout une partie de belly fairing uniquement fixé par des épingles. (pas les fix définitives donc).
On s'en est rendu compte par hasard. La partie est livrée par un fournisseur, donc on n'était pas censé aller voir. Le coin est carrément pas accessible et pas visible si on veut pas volontairement vérifier.
Et puis on a dû faire une répa non prévue parce qu'on avait merdé sur un montage.
Je me souviendrai toujours de la tête du compagnon quand il est venu me voir: "euh... pourquoi y a encore des épingles là ?".
Après coup, c'est drôle, mais comme tu racontes, si c'était parti voler, ça aurait été vachement moins drôle.

Boeing ou pas Boeing, aucun constructeur n'est à l'abri d'une erreur et ce genre d'histoire sert plutôt de rappel à l'ordre, genre: "m*****, si j'allais vérifier si mes torqueuses sont bien tarées, des fois que...".

[OPIT]

Et l'informatisation de ce genre de procédure quand le même article est manipulé par plusieurs industriels (Boeing, Spirit et plus...) ne partageant pas le même référentiel technique est tout sauf trivial.

D'un autre côté la traçabilité est supposée dire qui y a touché, quand et avec quel outillage (on est quand même sur un truc critique pour la pressurisation). Et dans le "qui", il y a sans doute celui qui a fixé ce "plug", celui qui a contrôlé, voire celui qui a fermé la zone en posant l'habillage.
Si en public ça se renvoie la balle en incriminant l'autre, ceux qui ont besoin de savoir savent.