Crash 787 Air India

[jojo]

permet de poser la question : y avait-il une tierce personne dans le cockpit qui aurait pu baisser les leviers sans forcément que les pilotes ne le voient faire, concentrés sur leurs tâches respectives ?

Sur cette photo j'ai l'impression qu'il est difficile de toucher discrètement aux switchs depuis le Jumpseat

La photo est trompeuse car les sièges CDB et copilote sont en position reculée.
Ils se décalent vers l'intérieur et avance en position normale de vol.

[fougamagister]

Rappelons qu'il faisait 40°C à l'ombre dehors, je ne sais pas si les pilotes portaient des vestes dans le cockpit ( Y a t'il un dress-code à ce sujet d'aillleurs ?)

[Jaguar]

Nous avons un pilote de ligne, ici même, qui nous a expliqué que ces switchs, même accidentellement, ça ne se bouge pas comme ça. Et que du coup, la probabilité est très très faible que ce soit mécaniquement accidentel :

Si un équipage laisse trainer ce genre de chose à une place si critique dans une phase si critique, ils n'ont rien à faire dans un cockpit et ce genre de comportement est criminellement irresponsable . C'est tellement gros que je n'y crois pas , surtout avec la desactivation des 2 switchs à 1 sec d'intervalle. Il faut une certaine force de traction pour tirer les switchs avant de les basculer , et comme il n'y a pas de 3eme personne dans le poste , il faudrait qu'ils aient accroché une glaciere de plusieurs kilos et cela dans un axe bien précis... donc non, je ne crois pas dans cette chronologie cette fois ci.

J'ai tendance, personnellement, à faire confiance à son expérience et expertise. (même si oui, probabilité très, très, très faible, ce n'est pas probabilité nulle. Mais du coup, on peut se permettre de ne pas tout miser là dessus dans nos échanges, quoi...)

Reste, pour moi, la question du "pourquoi", entre volonté et acte réflexe involontaire d'un pilote, mais j'ai bien peur que malgré tous les équipements d'enregistrement du cockpit, on ait du mal à être capable, dans ce cas précis, de trancher la question définitivement.

[fougamagister]

[OPIT]

J'ai tendance, personnellement, à faire confiance à son expérience et expertise. (même si oui, probabilité très, très, très faible, ce n'est pas probabilité nulle. Mais du coup, on peut se permettre de ne pas tout miser là dessus dans nos échanges, quoi...)

Juste en passant, c'est le même qui annoncé que le cas d'un accrochage intempestif s'était déjà produit en croisière. Je fais aussi confiance à son expérience et expertise, en complément de la mienne qui n'est pas aussi étoffée, en veillant à ne pas être sélectif dans ce que je retiens des propos des uns et des autres

Oui c'est deja arrivé en croisière .

C'est pourtant ce qui arrivé en croisière .

[jojo]

Question conne: pourquoi ne pas mettre des interrupteurs avec cache pour cette fonction ?

[Teddy de Montreal]

Question conne: pourquoi ne pas mettre des interrupteurs avec cache pour cette fonction ?

Complètement, c’est aussi ce qui m’a étonné pour des interrupteurs aussi critiques. Par exemple sur gadjet il fallait ouvrir le cache dans un sens et manipuler l’interrupteur spring-loaded dans l’autre sens pour fermer les coupe-feu.

Bien sûr ça rend quasi-nulle une hypothèse type sangle, mais ça n’empêche en rien que quelqu’un qui se soit réveillé à côté de ses pompes le manipule sans réfléchir.

[GunMan]

Effectivement, je me range du côté de l’action commandée vu les actions séquentielles.

Est-ce qu’à ce stade du vol il y a des actions sur des interrupteurs qui sont attendues de la part de l’équipage ?

Ça ressemble à une “action réflexe” (je suppose que quand on actionne un de ces deux interrupteurs, généralement on actionne aussi le deuxième, typiquement au moment d’éteindre l’avion ? Et que cette séquence mémorisée ait été appliquée au mauvais moment…).

[larsenjp]

En écartant l’hypothèse de la panne, il ne reste plus que l’action humaine.
Soit involontaire avec quelqu’un de complètement ‘tunnelisé’ et qui plane toujours quand il répond à son collègue. Soit volontaire avec quelqu’un qui ment.
Difficile de trancher sauf peut-être avec une analyse du CVR par des psys/comportementalistes.
Quelqu’un comme Feldzer affirme que c’est un acte volontaire… mais sans beaucoup plus d’éléments.

[Valkyrie]

Comme indiqué au dessus c'est peut être aussi volontaire. J imagine qu éplucher les assurances des pilotes est dans la check-list des enquêteurs.

[Flyingtom]

Quelqu’un comme Feldzer affirme que c’est un acte volontaire… mais sans beaucoup plus d’éléments.

Oui bon, c'est Feldzer donc bon

[larsenjp]

Quelqu’un comme Feldzer affirme que c’est un acte volontaire… mais sans beaucoup plus d’éléments.

Oui bon, c'est Feldzer donc bon

Oui c’est Feldzer.
Et son argumentation est assez fragile.
Mais il peut quand même avoir raison.

[RAMIUS1983]

Avec l'electronique et les circuits électriques tout est possible... Cet après midi je parlais de mon expérience d'allumage intempestif de la ventil moteur, et un gars avec qui je bosse a carrément eu un moteur qui demarre tout seul... il ne faut pas balayer d'un geste simple une hypotèse, ça peut être du FH comme du technique du à un défaut de conception...

Je ne balaierai pas cette hypothèse s'il s'agissait d'un seul interrupteur. Mais là on parle de 2 (deux) interrupteurs distincts dont l'état à changé dans la même seconde, puis qui sont revenus à leur état normal (passant) quelques secondes plus tard.
Statistiquement on est à 10^-beaucoup_trop.

Il suffit de renverser un liquide sur les interrupteurs et tu peux avoir le même résultat sur plusieur swtich de manière simultannée. Mais rien n'écarte les autres possibilités egalement.

[pipo2000]

Effectivement ce n'est pas la position "mécanique" du switch qui est enregistrée mais l'état électrique. Ceci-dit, avec les micros d'ambiance cockpit il devrait être possible de faire la différence entre un court circuit ou un mouvement mécanique.

[larsenjp]

OK mais si, par un moyen quelconque, tu provoques un court-circuit sur les deux switch, comment peux-tu espérer les réenclencher avec succès 10 secondes après?
Notamment dans l’hypothèse d’un liquide versé sur lesdits interrupteurs? Je ne vois pas comment ce serait possible.

[RAMIUS1983]

OK mais si, par un moyen quelconque, tu provoques un court-circuit sur les deux switch, comment peux-tu espérer les réenclencher avec succès 10 secondes après?
Notamment dans l’hypothèse d’un liquide versé sur lesdits interrupteurs? Je ne vois pas comment ce serait possible.

En manoeuvrant les switchs par exemple.

En fait il faudrait savoir comment le pilote s'est rendu compte que les interrupteurs Fuel étaient sur CUT OFF... Si c'est pas le biai d'un Label affiché ou par la vérification de la position physique de ceux-ci.

Et comme le champ de vision et plus tourné vers les affichages lors de phases qui demandent de la ressource tel que le décollage on peut poser cette hypothèse. Maintenant celà n'exclu toujours pas la manoeuvre intentionnelle ou non de ceux-ci par un membre d'équipage.

Je pense que chez Boeing en ce moment çà doit se poser des questions sur l'emplacement de ces deux switchs et leur vuilnérabilité à une manoeuvre non intentionnelle ou au renversement d'un liquide...

[JulietBravo]

Je pense que chez Boeing en ce moment çà doit se poser des questions sur l'emplacement de ces deux switchs et leur vuilnérabilité à une manoeuvre non intentionnelle ou au renversement d'un liquide...

Des interrupteurs à bascule comme ça, il y en a dans les chasseurs, qui peuvent être amenés à être mis en œuvre alors qu’il pleut sur le parking, non ?
Autrement dit, est-ce qu’ils ne sont pas un minimum étanche ?

Par ailleurs, vu leur emplacement sur le Boeing, s’ils avaient pris l’eau (ou tout autre liquide) d’autres équipements alentours auraient probablement été éclaboussés aussi…

[RAMIUS1983]

Je pense que chez Boeing en ce moment çà doit se poser des questions sur l'emplacement de ces deux switchs et leur vuilnérabilité à une manoeuvre non intentionnelle ou au renversement d'un liquide...

Des interrupteurs à bascule comme ça, il y en a dans les chasseurs, qui peuvent être amenés à être mis en œuvre alors qu’il pleut sur le parking, non ?
Autrement dit, est-ce qu’ils ne sont pas un minimum étanche ?

Par ailleurs, vu leur emplacement sur le Boeing, s’ils avaient pris l’eau (ou tout autre liquide) d’autres équipements alentours auraient probablement été éclaboussés aussi…

L'avionique waterproof çà doit être dans les sous marins par ce que moi j'ai jamais vu.
Tu as des normes qui exsitent et qui sont imposées par la certification, maintenant l'usure, l'humidité sur plusieurs années, ce n'est pas non plus une science exacte à 100%.

Et ce genre d'interrupteur est testé de façon simplifiée aux différentes echéances de grandes visites mais ce n'est pas le genre d'interrupteur qui est changé souvent. il faut une défaillance en général pour que ce soit le cas, ou un ASB.

Avec les informations qui nous ont étés révélées dans le rapport préliminaire, pour le moment ça me parait difficile d'écarter cette hypothèse.

[Flyingtom]

Sur Beech, on avait régulièrement de l'eau qui gelait derriere le panneau des circuits-breaker (dommage que je n'ai pas pris de photo à l'époque), l'eau suintait de la fenetre "mauvais temps" et coulait lentement en gelant derriere le panneau, et jamais aucune panne élec en 2500h

C'est costaud un beech

[Flyingtom]

OK mais si, par un moyen quelconque, tu provoques un court-circuit sur les deux switch, comment peux-tu espérer les réenclencher avec succès 10 secondes après?
Notamment dans l’hypothèse d’un liquide versé sur lesdits interrupteurs? Je ne vois pas comment ce serait possible.

Si il y a un court-circuit sur un systeme ou un switch alors un (ou plusieurs) circuit breaker fait normalement son taff et saute quelque part, ouvrant le circuit pour l'isoler du reste de l'avion . Cela necessite une action de l'équipage (si la check-list le permet) pour le réenclencher et refermer le circuit

[Flyingtom]

La piste de l'incapacité subtile et temporaire d'un pilote est intéressante :

J'ai perdu ma mère il y a tout juste 1 an suite à un AVC et mon père présent à ce moment me racontait que pendant 10 secondes ma mère a tenu des propos incohérants avant de perdre connaissance. Si il y a autant de symptomes différents pour un AVC ou un ictus amnésique qu'il y a de victimes (certains perdent juste la mémoire de leurs actes pendant quelques secondes et d'autres perdent connaissance), il ne serait pas impossible d'avoir dans ce cas, quelqu'un qui a perdu "conscience" pendant quelques instants et effectue une action incohérante avec la situation jusqu'au moment où compte tenu de la brutale réalité, il revienne en conscience.

[RAMIUS1983]

Sur Beech, on avait régulièrement de l'eau qui gelait derriere le panneau des circuits-breaker (dommage que je n'ai pas pris de photo à l'époque), l'eau suintait de la fenetre "mauvais temps" et coulait lentement en gelant derriere le panneau, et jamais aucune panne élec en 2500h

C'est costaud un beech

Ton expérience ne fait malheureusement pas une règle générale de fonctionnement et malgré les 10^x chance que ça n'arrive pas on trouvera toujours le cas où la panne est arrivée car toutes les conditions étaient réunies.

La piste de l'incapacité subtile et temporaire d'un pilote est intéressante :

Possible oui

[Azrayen]

Et ce genre d'interrupteur est testé de façon simplifiée aux différentes echéances de grandes visites mais ce n'est pas le genre d'interrupteur qui est changé souvent. il faut une défaillance en général pour que ce soit le cas, ou un ASB.

Avec les informations qui nous ont étés révélées dans le rapport préliminaire, pour le moment ça me parait difficile d'écarter cette hypothèse.

Ramius, pour moi il y en a une (info) :
Aucune action n'est recommandée à ce stade.

Boeing a eu (et a encore) très très mal suite au double crash du MAX. Notamment parce qu'ils avaient tardé à réagir franchement (ce qui a "permis" le second crash). C'est le genre de trucs qui a tendance à rendre tout un chacun (plus) prudent.

Il y a eu des inspections chez Air India immédiatement après l'accident.
Maintenant, un mois plus tard, le rapport intérimaire n'en recommande aucune.

Les enquêteurs ont accès à plus d'info que ce qui a été publié dans le rapport intérimaire ; l'intégralité des bruits & conversations au poste par exemple, dont seule une toute petite partie nous est rapportée, sous forme de transcription et non de citation directe.

S'il y avait pour les enquêteurs un doute sur les interrupteurs, est-ce qu'une inspection de précaution n'aurait pas été déclenchée worldwide ?
Vu les conséquences terribles d'une double coupure au pire moment, ne serait il pas criminel de s'abstenir ?

++
Az'

[Ghostrider]

Sympa la vidéo commune de Xavier et Gil

[larsenjp]

OK mais si, par un moyen quelconque, tu provoques un court-circuit sur les deux switch, comment peux-tu espérer les réenclencher avec succès 10 secondes après?
Notamment dans l’hypothèse d’un liquide versé sur lesdits interrupteurs? Je ne vois pas comment ce serait possible.

Si il y a un court-circuit sur un systeme ou un switch alors un (ou plusieurs) circuit breaker fait normalement son taff et saute quelque part, ouvrant le circuit pour l'isoler du reste de l'avion . Cela necessite une action de l'équipage (si la check-list le permet) pour le réenclencher et refermer le circuit

Tout à fait.
Mais ce que je voulais dire c’est que, dans ce cas là, il y a toutes les chances pour que ça resaute.
Si le circuit est ‘noyé’ par un liquide quelconque, tu ne peux pas vraiment espérer le remettre en service en un laps de temps aussi court. Du moins à mon avis.