Crash 787 Air India

[kekelekou]

Le Monde rapporte les éléments suivants sur les interrupteurs :

«
Si son rapport [celui du Bureau d’enquête sur les accidents aériens (AAIB) indien, note Kekelekou] n’a préconisé aucune mesure immédiate, sa maison mère, la direction générale de l’aviation civile (DGCA), a ordonné, lundi 14 juillet dans la soirée, de vérifier ces dispositifs sur plusieurs types de Boeing, dont les 787 et 737. « La DGCA a noté que plusieurs opérateurs, aussi bien à l’étranger qu’en Inde, ont déjà ordonné des inspections sur leurs appareils », a-t-elle expliqué dans un communiqué.
En 2018, l’Administration fédérale de l’aviation (FAA) américaine a publié une note d’information sur « le désengagement potentiel de la fonction de verrouillage de l’interrupteur de contrôle du carburant » sur certains Boeing, dont les 787. Air India a fait savoir à l’AAIB qu’elle n’avait alors pas procédé à une inspection car cette mesure n’était que « conseillée et non obligatoire ».
«

Source : https://www.lemonde.fr/international/ar ... _3210.html


EDIT : Avait déjà été rapporté par Azrayen ici : https://www.checksix-forums.com/viewtop ... 0#p1988320

[Icewind]

+1 avec Azrayen

Dans le genre "confusion inexplicable" il y a le vol ORY-PUF Air Inter 903 en 1993. Si je ne dis pas de bêtises, le CDB avait coupé les deux moteurs vers 5000ft pensant faire un reset comme au simu du train d'atterrissage qui ne rentrait pas. Il était instructeur et manipulait beaucoup les simus, dont un qui avait un bug impliquant une impossibilité fréquente de rentrer le train après décollage. Pour resetter le train, il fallait recycler les deux Engine Master. Après décollage, voyant que le train ne rentrait pas, il a recyclé sans réfléchir les Engine Master, conditionné par ce traitement de panne complètement artificiel du simu. L'équipage a réussi à rallumer à temps, mais ça a dû faire de l'huile côté copi. Le cdb, a actionné au moins trois fois les Engine Master, sans comprendre qu'il déraillait complètement. Malgré tout, ce genre de phénomène est quand même hautement improbable. Il y a des confusions de switchs fréquentes en ligne, mais comme l'avait souligné Flyingtom auparavant, il s'agit en général de switchs positionnés non loin l'un de l'autre, souvent avec une cinématique similaire (rotacteur, interrupteur, poussoir). Dans ces cas, il arrive que le pilote ne regarde pas son geste jusqu'au bout et ne confirme pas qu'il a le bon switch en main avant d'agir. (ex : confusion Engine Mode Selector au démarrage avec Parking Brake sur Airbus). La fatigue, la pression temporelle, le stress sont en général des facteurs aggravants rendant possible ce genre de confusion.

A la rotation, l'équipage est très concentré sur la trajectoire. On vient juste de passer V1 qui est le point de non retour, les mains ne sont plus sur les manettes de gaz (en général la main qui ne fait rien est sur la cuisse chez les deux pilotes), on est concentré sur la prise d'assiette et la validation d'une montée effective de l'avion avant de rentrer le train. Le train est à la même place sur quasi tous les avions commerciaux du monde, on est conditionné à chercher cette manette instinctivement sur le front panel, et il n'y a qu'une interaction avec ce levier pour le rentrer.
Je vois mal une confusion, avec un pilote qui vient chercher le pedestal, qui actionne deux leviers au lieu d'un, le tout sans réfléchir.
Le rapport ne souligne pas d'éléments extérieurs pouvant apporter de la confusion dans le poste avec une sortie de la situation nominale (panne avant/après V1, collision aviaire, mauvais call outs). Bref, peu d'éléments justifiant cette double action, à part une totale incapacité/gros disjonctage cognitif.

Par contre, pour un mec motivé à l'idée de foutre l'avion au tas, je pense que le timing de quelques secondes après la rotation est juste parfait. C'est quasi assuré que l'avion va au crash, peu importe la suite des évènements. En effet, après rotation, il n'y a plus d'autres choix que d'essayer de monter. Les trainées sont dehors, les moteurs vont vite dévisser, l'avion aura peu d'énergie et va vite perdre les quelques dizaines de pieds grattés. Bref, c'est imparable. Couper les moteurs plus haut ou juste avant l'atterrissage aura peut-être un effet plus incertain (tentative de redémarrage, posé en catastrophe juste avant la piste..). S'il y a bien un moment avec une probabilité la plus forte de réussir à foutre l'avion au tas, c'est bien de couper immédiatement après rotation, là où l'avion sera le plus vulnérable, avec un terrain en général peu acceuillant en face. Le fait de remettre les switchs en position nominale 10s après, ça peut être une prise de conscience éclair du suicidaire, une volonté de jouer la comédie en tentant de donner une chance à l'avion de repartir en sachant pertinemment que ça ne va pas suffire, ou une action de l'autre pilote qui renormalise tout de suite les switchs en voyant l'action inexplicable du premier.

J'ai dû mal à croire au défaut isolé de ce panel en lisant le rapport préliminaire. Comme souligné, aucune recommandation/vérification n'a été émise/requise, le doute ne subsiste à priori pas chez les enquêteurs sur une éventuelle défaillance du système. Le "pourquoi tu as coupé" est évocateur. L'un des pilotes semble témoin d'une action non conventionnelle de la part de son collègue. Il n'a pas l'air en recherche/diagnostic de ce qui se passe ("On n'a plus de poussée. Tu as touché un truc ?" ou "pourquoi les fuel cut off sont OFF") .Pour moi le timing indique une piste suicidaire fortement probable, ou une incapacitaté sérieuse qui intervient au pire moment. Wait&see... Il est probable qu'on n'ait jamais une réponse complètement tranchée si c'est l'une des deux pistes.

[pipo2000]

J'ai dû mal à croire au défaut isolé de ce panel en lisant le rapport préliminaire. Comme souligné, aucune recommandation/vérification n'a été émise/requise, le doute ne subsiste à priori pas chez les enquêteurs sur une éventuelle défaillance du système.

Il y a quand même la mention à un SAIB qui tombe comme un cheveu sur la soupe au début du rapport. Mais je suis d'accord, si il y avait eu ne serait-ce qu'un début de doute ils auraient fait inspecter la flotte mondiale (d'autant que la vérification ne doit pas être compliquée). On aurait aussi sûrement eu de nombreux témoignages de pilotes évoquants des Switch "sans protection".

Pour le reste je trouve improbable une incapacité temporaire qui intervidrait pile au moment critique et conduirait le CdB à actionner les deux switchs qu'il ne fallait pas actionner. Ça fait beaucoup.

S'agissant de l'autre hypothèse, le suicide, c'est un accusation grave qui demande des investigations poussées et qui ne rentre pas dans le cadre d'une investigation préliminaire (qui vise avant tout à écarter un problème systémique potentiel).

[Icewind]

Pour le reste je trouve improbable une incapacité temporaire qui intervidrait pile au moment critique et conduirait le CdB à actionner les deux switchs qu'il ne fallait pas actionner. Ça fait beaucoup.

Je pense aussi. Ou alors faut vraiment disjoncter sévère. Ça me paraît pas la piste la plus probable.
Mais c’est sans doute autant probable que les hypothèses évoquées sur ce fil écartant une manipulation humaine de ces deux switchs (court circuit électrique, sangle ou objet qui pousse physiquement les switchs)

S'agissant de l'autre hypothèse, le suicide, c'est un accusation grave qui demande des investigations poussées et qui ne rentre pas dans le cadre d'une investigation préliminaire (qui vise avant tout à écarter un problème systémique potentiel).

Exactement, je pense qu’on a que quelques éléments factuels sur l’accident mais que beaucoup de choses restent à déterminer. On est encore loin des conclusions, mais je mets une grosse pièce sur cette piste, pour l’instant je ne vois pas énormément de pistes plausibles alternatives.

[Teddy de Montreal]

Hier quand je rangeais la cuisine, j'étais totalement en pilote auto, je pensais à autre chose. J'étais à l'évier avec le marc de café dans la main, j'allais vers la poubelle pour jeter le marc de café, je ramasse un emballage au passage, je jette l'emballage dans la poubelle, je reviens à l'évier et je vide le marc de café dans l'évier. "Mais quel tocard..."
Je n'ai pas eu de pensée suicidaire, je ne pense pas avoir fait un AVC... pas spécialement fatigué, j'étais juste ailleurs et l'emballage m'a sorti de mon schéma.

La comparaison vaut ce qu'elle vaut, je pense que l'hypothèse de la manipulation par erreur est valable. Un mec profondément enfoncé dans son reptilien, ajoute un élément perturbateur ça peut se traduire par une dinguerie.

[Flyingtom]

Hier quand je rangeais la cuisine, j'étais totalement en pilote auto, je pensais à autre chose. J'étais à l'évier avec le marc de café dans la main, j'allais vers la poubelle pour jeter le marc de café, je ramasse un emballage au passage, je jette l'emballage dans la poubelle, je reviens à l'évier et je vide le marc de café dans l'évier. "Mais quel tocard..."
Je n'ai pas eu de pensée suicidaire, je ne pense pas avoir fait un AVC... pas spécialement fatigué, j'étais juste ailleurs et l'emballage m'a sorti de mon schéma.

La comparaison vaut ce qu'elle vaut, je pense que l'hypothèse de la manipulation par erreur est valable. Un mec profondément enfoncé dans son reptilien, ajoute un élément perturbateur ça peut se traduire par une dinguerie.

Si ca peut arriver dans la cuisine, ca peut arriver dans le cockpit.

Durant un pushback, un pilote a actionné la commande du frein de parc au lieu de l'ENG MODE Selector pour le démarrage du réacteur n°1. Résultat : l'avion a pilé et le tracteur du pushback emporté par son élan a endommagé le train avant avec la barre de tractage.

[fougamagister]

je reviens à l'évier et je vide le marc de café dans l'évier. "Mais quel tocard..."

Non au contraire c'est plutôt conseillé pour nettoyer les évacuations

[jojo]

Hier quand je rangeais la cuisine, j'étais totalement en pilote auto, je pensais à autre chose. J'étais à l'évier avec le marc de café dans la main, j'allais vers la poubelle pour jeter le marc de café, je ramasse un emballage au passage, je jette l'emballage dans la poubelle, je reviens à l'évier et je vide le marc de café dans l'évier. "Mais quel tocard..."
Je n'ai pas eu de pensée suicidaire, je ne pense pas avoir fait un AVC... pas spécialement fatigué, j'étais juste ailleurs et l'emballage m'a sorti de mon schéma.

La comparaison vaut ce qu'elle vaut, je pense que l'hypothèse de la manipulation par erreur est valable. Un mec profondément enfoncé dans son reptilien, ajoute un élément perturbateur ça peut se traduire par une dinguerie.

Si ca peut arriver dans la cuisine, ca peut arriver dans le cockpit.

Durant un pushback, un pilote a actionné la commande du frein de parc au lieu de l'ENG MODE Selector pour le démarrage du réacteur n°1. Résultat : l'avion a pilé et le tracteur du pushback emporté par son élan a endommagé le train avant avec la barre de tractage.

J'espère quand même que vous êtes plus concentrés dans le cockpit au décollage que dans votez cuisine

[Milos]

je ne pense pas avoir fait un AVC... pas spécialement fatigué, j'étais juste ailleurs

Pas un AVC, simplement ce que l'on appelle "être dans la lune". Ca m'arrive souvent

[Azrayen]

"être dans la lune". Ca m'arrive souvent

Même réaction que Jojo :
- Souvent... en général ?
- Ou souvent en tant que pilote (pro encore plus) aux commandes d'un avion (rempli de pax) durant l'une des phases archi connues pour être l'une des deux plus critiques d'un vol, avec tout un tas de moyens, procédures... etc. visant justement à atténuer le risque ?



Dans ce contexte là, l'erreur - même terrible - demeure bien sûr envisageable (errare humanum est) mais "être dans la lune" pas vraiment, tant tout est fait pour être "focus".
Au point que (avis perso) être dans la lune à cet instant relève de la faute inexcusable.

NB : je ne dis pas qu'être distrait par un évènement inattendu est impossible (ou inexcusable) ; juste qu'être distrait "parce que pas réellement attentif à ce qu'on fait", ce qui a dû nous arriver à toutes et tous dans la vie de tous les jours n'est pas acceptable ni probable en plein décollage d'un petit Cessna ni d'un gros Boeing.

++
Az'

[Franck66]

même en étant dans la lune, rien dans cette phase de vol peut t'amener à manipuler un switch et encore moind deux. en dehors d'une action volontaire je ne vois aucune explication qui puisse amener un pilote à couper par hazard les deux arrivèes de carburant

[Valkyrie]

Maintenant ça ne coïncide pas avec le moment de rentrer les trains ? Bon le switch n'a rien à voir mais bon.

Pour ce qui est dans la lune : je n'y connais rien et je n'ai jamais assisté à un décollage dans le cockpit mais avec toutes les aides disponible sur ce genre de machine, j imagine que c'est plus facile qu'avant de se retrouver à penser à autre chose qu'à son job à ce moment là... Surtout quand tu as déjà décollé des millier de fois.

Maintenant on ne décide pas de se suicider du jour au lendemain, j'imagine qu'on trouvera des traces (ou on contraire un trop gros nettoyage pour être réel) quelques par si c est prémédité