Crash 787 Air India

[pipo2000]

permet de poser la question : y avait-il une tierce personne dans le cockpit qui aurait pu baisser les leviers sans forcément que les pilotes ne le voient faire, concentrés sur leurs tâches respectives ?

Sur cette photo j'ai l'impression qu'il est difficile de toucher discrètement aux switchs depuis le Jumpseat

[larsenjp]

Une question que je me pose est: est-ce que ces switch peuvent basculer seuls cad sans intervention humaine de RUN à OFF avant de pouvoir être remis sur RUN quelques secondes plus tard? En clair une panne/défaillance quelconque mais instantanément corrigeable ou presque. A priori je ne vois pas trop.

[pipo2000]

Doublon

[fougamagister]

Est-ce que la bandoulière d'un sac ou d'une sacoche quelconque, et compte tenu de la forme de ces switches, pourrait être à l'origine d'un basculement quasi-simultané si le sac ou la sacoche en question est prestement retirée ?
La forme de ces switches semble permettre l'accrochage d'une lanière, la question porte donc principalement sur l'effort demandé pour les soulever avant de pouvoir les basculer.

Il y a 2 arceaux métalliques de part et d'autres servant à dévier tout objet qui pourrait s'accrocher à ces switchs.

[kekelekou]

Par contre si ils sont charbonnés tous les deux et qu'ils sont soumis à une forte chaleur ou humidité çà peu se faire sans que l'interrupteur ne soit basculé. J'ai eu le cas en vrai sur des commandes de ventilation d'un moteur qui se déclenchait tout seul, machine au sol, moteur à l'arrêt, et uniquement la batterie en marche... Mais on peut pas écarter l'humain pour le moment rien ne dit que çà n'a pas été volontairement ou non basculé par un membre d'équipage, ou que ça été négligé par la maintenance...

Et comment on explique que les deux interrupteurs sont revenus sur ON quelques secondes plus tard, à 4 secondes d'intervalle ? La chaleur a baissé ou l'humidité à diminué, ou le charbon s'est évaporé ?

On peut avoir deux causes distinctes pour chacun des mouvements.
Par exemple : cause inconnue pour le passage en CUTOFF (lanière, humidité, chaleur, etc...), et action manuelle vers RUN de la part d'un des deux pilotes qui a détecté la position erronée des inters.

[OPIT]

Il y a 2 arceaux métalliques de part et d'autres servant à dévier tout objet qui pourrait s'accrocher à ces switchs.

Tout à fait, mais les espaces demeurent assez grand pour permettre "le cas qui tue" (dans tous les sens du terme).

Reste aussi qu'il peut y avoir un écart entre la théorie et la pratique. Le système de verrouillage de ces interrupteurs peut donner l'illusion d'être parfait, mais avec le temps et l'usure il est souvent de moins en moins efficace jusqu'à ne plus servir à grand chose (les angles ont tendance à s'arrondir, le verrouillage est moins franc, voire surpassable avec un effort suffisant. Phénomène observé en d'autres temps et autres lieux).

[GunMan]

On peut imaginer un verrouillage incorrect de l’interrupteur en position RUN (dans une position intermédiaire rendue possible par une potentielle usure ou un encrassement - tel que le contact électrique soit fait mais pas le verrouillage mécanique) de sorte qu’une secousse lors du décollage les aient fait basculer sur OFF ?

[Azrayen]

Je suis dans du pur spéculatif, mais l'enchaînement :
1) Cut-off des deux engines à une seconde d'intervalle
2) Pilote qui demande à l'autre : "pourquoi t'as coupé" ? Et l'autre qui répond qu'il n'a pas coupé
3) Remise en place correcte du switch ENG 2 et moteur qui se relance... mais c'est trop long, et crash... Et si c'est comme le 777 (sorry, ma ref la plus proche, issue de MSFS 2024 ), c'est l'ordre normal d'un redémarrage des moteurs (2 et 1)

Tu as mal lu, Jaguar.
1 puis 2 dans l'intérimaire.

On peut imaginer un verrouillage incorrect de l’interrupteur en position RUN (dans une position intermédiaire rendue possible par une potentielle usure ou un encrassement - tel que le contact électrique soit fait mais pas le verrouillage mécanique) de sorte qu’une secousse lors du décollage les aient fait basculer sur OFF ?

On peut "imaginer" bcp de choses... même capillotractées comme ce que tu proposes.
Il convient probablement aussi de tenter de confronter ce qu'on imagine aux faits suivants :
1/ on parle de deux interrupteurs distincts...
2/ ... au sujet lesquels manifestement les équipages précédents n'avaient rien trouvé à redire.
3/ le rapport intérimaire se conclue sur :

At this stage of investigation, there are no recommended actions to B787-8 and/or GE GEnx-1B engine operators and manufacturers.

A ce stade de l'enquête, il n'y a aucune action recommandée aux opérateurs ou constructeurs du B787-8 et/ou des moteurs GE GEnx-1B.

++
Az'

[Jaguar]

Tu as mal lu, Jaguar.
1 puis 2 dans l'intérimaire.

Ha oui, my bad, quand j'ai remonté ton message pour relire, je suis parti du bas, j'ai lu les détails sur l'engine 2, et paf, j'ai déduis trop vite.... Sorry !

[gillouf1]

Des M2000 au tas à cause de la fermeture intempestive du coupe feu y'en a eu au moins 2:
- 1 M2000N en Bretagne dans les années 90 à cause de la doc pilote qui trainait par là : tous les interrupteurs ont été modifiés depuis (faut dorénavant les tirer pour les basculer : comme pour le B787 de ce que j'en ai compris).
- 1 M2000D en Afrique suite à la casse de cet interrupteur après une "pause pipi" (procédure Hulmer). Pas de bol, la boucle du siège est venue baculer cet interrupteur exactement comme il fallait pour fermer le coupe-feu avant de le casser et le pilote n'a pas pu le remettre dans la bonne position...

Sans parler des MF1, où le pilote ferme le coupe-feu au lieu de rebasculer le "Master Arme" sur OFF (2 interrupteurs proches sur la banquette gauche, acte réflexe sans regarder même si la cinématique est à 90° ("avant-arrière" pour le coupe-feu, "gauche-droite" pour le "Master Arme")). Y'a eu une modif sur la fin avec un arceau pour le coupe-feu...

Ok pour UN interrupteur (et sur chassou, y'a toujours Martin Baker pour sauver la peau de l'équipage). Là, on parle de DEUX interrupteurs certes proches, mais qu'on ne peut manipuler simultanément. Je vois mal comment ça peut arriver par "accident", ou d'un défaut mécanique surtout dans un lapse de temps hyper serré...

Le résultat est catastrophique, mais je ne vois absolument pas comment on pourrait l'éviter si on part de l'hypothèse qu'il s'agit d'un acte "volontaire".

@+

[DeeJay]

Le résultat est catastrophique, mais je ne vois absolument pas comment on pourrait l'éviter si on part de l'hypothèse qu'il s'agit d'un acte "volontaire".

Doubles interrupteurs chacun de son côté pil/copil assurant une résonance.
Mais ça ne va pas sans poser d'autres problèmes potentiels.

[pipo2000]

Ok pour UN interrupteur (et sur chassou, y'a toujours Martin Baker pour sauver la peau de l'équipage). Là, on parle de DEUX interrupteurs certes proches, mais qu'on ne peut manipuler simultanément. Je vois mal comment ça peut arriver par "accident", ou d'un défaut mécanique surtout dans un lapse de temps hyper serré...

Ca ce passe au moment de la rotation, changement d'assiette, un objet volant non identifié peut avoir impacté simultanément les boutons qui sont juste à côté l'un de l'autre et relativement peu protégés.

[gillouf1]

Ca ce passe au moment de la rotation, changement d'assiette, un objet volant non identifié peut avoir impacté simultanément les boutons qui sont juste à côté l'un de l'autre et relativement peu protégés.

Par le plus grand des malheureux hasards je veux bien pour UN, mais les DEUX (surtout avec un léger décalage temporel) ça me parait hautement improbable. Je me trompe peut-être...

@+

[pipo2000]

Par le plus grand des malheureux hasards je veux bien pour UN, mais les DEUX (surtout avec un léger décalage temporel) ça me parait hautement improbable. Je me trompe peut-être...

Je suis d'accord sur le fait que ça sent une action volontaire. Mais on ne peut exclure un FOD, un téléphone portable, qui peut embarquer les deux boutons en même temps (le décalage temporel est discutable en fonction de la résolution de l'enregistreur).

Il y a des micros d'ambiance dans le cockpit et les switch font un bruit caractéristique. Les enquêteurs doivent déjà avoir une bonne idée de l'origine du changement de position (et comme aucune AD n'a été émise ça pointe en direction d'un des pilotes).

[RAMIUS1983]

Par contre si ils sont charbonnés tous les deux et qu'ils sont soumis à une forte chaleur ou humidité çà peu se faire sans que l'interrupteur ne soit basculé. J'ai eu le cas en vrai sur des commandes de ventilation d'un moteur qui se déclenchait tout seul, machine au sol, moteur à l'arrêt, et uniquement la batterie en marche... Mais on peut pas écarter l'humain pour le moment rien ne dit que çà n'a pas été volontairement ou non basculé par un membre d'équipage, ou que ça été négligé par la maintenance...

Et comment on explique que les deux interrupteurs sont revenus sur ON quelques secondes plus tard, à 4 secondes d'intervalle ? La chaleur a baissé ou l'humidité à diminué, ou le charbon s'est évaporé ?

Avec l'electronique et les circuits électriques tout est possible... Cet après midi je parlais de mon expérience d'allumage intempestif de la ventil moteur, et un gars avec qui je bosse a carrément eu un moteur qui demarre tout seul... il ne faut pas balayer d'un geste simple une hypotèse, ça peut être du FH comme du technique du à un défaut de conception...

[OPIT]

Avec l'electronique et les circuits électriques tout est possible... Cet après midi je parlais de mon expérience d'allumage intempestif de la ventil moteur, et un gars avec qui je bosse a carrément eu un moteur qui demarre tout seul... il ne faut pas balayer d'un geste simple une hypotèse, ça peut être du FH comme du technique du à un défaut de conception...

Je ne balaierai pas cette hypothèse s'il s'agissait d'un seul interrupteur. Mais là on parle de 2 (deux) interrupteurs distincts dont l'état à changé dans la même seconde, puis qui sont revenus à leur état normal (passant) quelques secondes plus tard.
Statistiquement on est à 10^-beaucoup_trop.

[OPIT]

Par le plus grand des malheureux hasards je veux bien pour UN, mais les DEUX (surtout avec un léger décalage temporel) ça me parait hautement improbable. Je me trompe peut-être...

Une sangle, ou la poignée d'une sacoche, pourrait crocheter les deux interrupteurs en passant entre les protections latérales, puis, selon l'axe de traction, entraîner le soulèvement puis le basculement des deux interrupteurs avec un léger décalage (non chiffré dans le rapport, ils parlent d'un arrêt dans la même seconde).
D'ailleurs on ne sait pas si le système de verrouillage des ces interrupteurs est intègre. C'est peut-être lui qui lâche en premier si la traction est trop forte.

[fougamagister]

A mon avis on se focus trop sur du technique car si le rapport prend le soin de retranscrire ce dialogue, c'est que c'est capital.
La seule ambiguïté sur cette ligne "one pilot was heard on the cockpit voice recorder asking the other why he cut off the fuel. The other pilot responded that he did not do so" c'est qu'elle crée un doute sur le fait qu'il s'agisse d'une question posée ou d'une exclamation.

L'enregistrement ne dit pas que le pilote demande ce qu'il se passe ou pourquoi il n'y a plus de poussée etc mais bien qu'il s'adresse à l'autre.
Il y aura peut-être d'autres dialogues dans le rapport final, mais le fait d'avoir isolé cette séquence est à mon avis central..

Vu la timeline,ça fait une analyse de la situation extrêmement rapide de l'action sur les cutoff si l'activation était uniquement accidentelle, ça laisserait plutôt penser que celui qui pose la question s'en est rendu compte immédiatement puisqu'il demande à l'autre pourquoi il l'a fait et que l'autre lui répond.
Et je ne crois pas que le "he" s'adresse à l'avion dans cette retranscription.

[Flyingtom]

Par le plus grand des malheureux hasards je veux bien pour UN, mais les DEUX (surtout avec un léger décalage temporel) ça me parait hautement improbable. Je me trompe peut-être...

Une sangle, ou la poignée d'une sacoche, pourrait crocheter les deux interrupteurs en passant entre les protections latérales, puis, selon l'axe de traction, entraîner le soulèvement puis le basculement des deux interrupteurs avec un léger décalage (non chiffré dans le rapport, ils parlent d'un arrêt dans la même seconde).
D'ailleurs on ne sait pas si le système de verrouillage des ces interrupteurs est intègre. C'est peut-être lui qui lâche en premier si la traction est trop forte.

Si un équipage laisse trainer ce genre de chose à une place si critique dans une phase si critique, ils n'ont rien à faire dans un cockpit et ce genre de comportement est criminellement irresponsable . C'est tellement gros que je n'y crois pas , surtout avec la desactivation des 2 switchs à 1 sec d'intervalle. Il faut une certaine force de traction pour tirer les switchs avant de les basculer , et comme il n'y a pas de 3eme personne dans le poste , il faudrait qu'ils aient accroché une glaciere de plusieurs kilos et cela dans un axe bien précis... donc non, je ne crois pas dans cette chronologie cette fois ci.

Soit c'est une action de type "mémoire musculaire" , c'est dire que la main actionne un switch sans que le regard accompagne le geste , du coup de nature "inconsciente" (mais compte tenu de la nature de la cinematique des switchs - tirer et basculer x 2 et de la phase de vol où le Pilot Monitoring a des actions bien différentes à effectuer avec des leviers bien différents , à des lieux dans le cockpit bien différents , j'ai du mal à y croire).

Soit c'est une action de type "reflex", à cause du startle effect, à cause d'une incompréhension de la situation qui engendre une erreur, action qui se retrouve effacée de la mémoire à court terme à cause du stress de la situation (se retrouver à 1000ft sans moteur est pour le moins stressant) . On peut perdre un moteur au décollage, c'est arrivé plein de fois et on enchaine les simu pour y faire face tous les ans. En perdre 2 c'est l'inconnu, du coup on se retrouve dans une situation où dans un 1er temps, on refuse d'admettre la réalité de la situation, puis on essaye de recoller les morceaux du puzzle mais reconstruire une SA (situation Awareness) prend du temps et de la capacité mentale , ce qui peut expliquer que , couplé au stress de se retrouver en mode "planeur", des actions faites en mode reflex soient "effacées" par ce process mental .

Soit c'est une action "réfléchie" pour couper les 2 moteurs

Dans un cockpit, on peut souvent se tromper sur un switch, soit à cause d'une distraction, à cause de la fatigue, à cause de la pression temporelle (On pense avoir actionner un switch X alors qu'il fallait actionner Y) mais on parle d'UN switch et pas de DEUX switch et dans 99% des cas , on s'en compte immédiatement. Là , le doute m'habite . (On ne rigole pas dans le fond...).

Si la cause "action reflechie" est écartée, je pense qu'on tient un cas d'école de Facteur Humain qui sera étudié et dont les enseignements seront largement partagés.

[Azrayen]

Et je ne crois pas que le "he" s'adresse à l'avion dans cette retranscription.

Non, l'avion serait she voir it, mais pas he.

[JulietBravo]

Et je ne crois pas que le "he" s'adresse à l'avion dans cette retranscription.

Non, l'avion serait she voir it, mais pas he.

En anglais d’Oxford, oui, mais dans quelle langue les pilotes indiens se parlent-ils ? Si c’est de l’hindi en version originale, est-ce qu’il y a les équivalents de he / she / it ?

[tanguy1991]

Et je ne crois pas que le "he" s'adresse à l'avion dans cette retranscription.

Non, l'avion serait she voir it, mais pas he.

En anglais d’Oxford, oui, mais dans quelle langue les pilotes indiens se parlent-ils ? Si c’est de l’hindi en version originale, est-ce qu’il y a les équivalents de he / she / it ?

Dans cette phase du vol, l'anglais n'est-il pas mandatory ?

[OPIT]

Si un équipage laisse trainer ce genre de chose à une place si critique dans une phase si critique, ils n'ont rien à faire dans un cockpit et ce genre de comportement est criminellement irresponsable . C'est tellement gros que je n'y crois pas , surtout avec la desactivation des 2 switchs à 1 sec d'intervalle. Il faut une certaine force de traction pour tirer les switchs avant de les basculer , et comme il n'y a pas de 3eme personne dans le poste , il faudrait qu'ils aient accroché une glaciere de plusieurs kilos et cela dans un axe bien précis... donc non, je ne crois pas dans cette chronologie cette fois ci.

Ca n'a pas besoin d'être quelque chose de lourd, il suffit que cette chose soit retirée de là par l'un des pilotes...
En d'autres lieux il faut une certaine force pour déverrouiller une verrière, pourtant des manches passant trop près l'ont fait à au moins deux reprises.
Quant au comportement... on en a vu d'autres.

Ceci dit je ne m'accroche pas à cette hypothèse. J'ai juste beaucoup de mal à l'écarter sans avoir d'éléments probants pour le faire.

[OPIT]

La seule ambiguïté sur cette ligne "one pilot was heard on the cockpit voice recorder asking the other why he cut off the fuel. The other pilot responded that he did not do so" c'est qu'elle crée un doute sur le fait qu'il s'agisse d'une question posée ou d'une exclamation.

A ce stade de l'enquête le flou est sans doute intentionnel. Ce passage est directement en rapport avec l'observation d'un arrêt quasi-simultané des deux moteurs et confirme que cet arrêt vient bien des deux interrupteurs ad hoc. On ne sait juste pas comment ils ont changé de position, et la phraséologie employée dans le rapport, qui n'est probablement pas du mot pour mot, laisse entendre que ce n'était pas intentionnel... tout en laissant la possibilité que ce le soit. Mais là on entre sur le terrain de la justice et toute conclusion serait inévitablement prématurée.

[Azrayen]

@julietbravo, il n'y a aucun doute que le rapport indique une phrase adressée à l'autre pilote. Qui d'ailleurs répond.
La phrase prononcée (sans doute en anglais mais imaginons n'importe quelle langue) c'est plutôt "pourquoi tu as coupé ?" ; le rapport, lui redirigé en bon anglais, ne la cite pas mais la transcrit.
Cf le très juste post d'Opit immédiatement ci-dessus sur le flou volontaire.

@Opit on peut aller sur une manche de veste, un bracelet de montre... mais
- toujours difficile IMO avec le délai d'une seconde ; l'idée du doute sur le sampling des données "FDR" peut être creusée mais si un doute pouvait raisonnablement exister à ce sujet je pense que le rapport se serait abstenu d'être aussi spécifique/précis sur les timings/durées.
- manche/montre n'ont rien à faire dans la zone à ce moment précis non plus, ou alors il faut doubler avec une confusion vs le gear up.
- s'agit pas d'exclure totalement l'hypothèse, on n'a factuellement pas assez d'éléments pour ce faire (et puis, prouver l'absence de qque chose c'est mission impossible) ; mais de reconnaître que les éléments dont nous disposons font bien plus penser à une action manuelle directe.

++
Az'